律师咨询_法律援助_法律服务

中华联合财产保险股份有限公司广东分公司熊明保险纠纷二审民事判决书

2021-05-26 13:11发布

广东省广州市中级人民法院

民 事 判 决 书

(2020)粤01民终3824号

上诉人(原审被告):中华联合财产保险股份有限公司广东分公司,住所地:广东省广州市天河区珠江东路421号首层102号房、701、801、901、1001房、广州市天河区柯木塱高唐工业区高普路85号自编6栋115号。

负责人:吴自强。

委托诉讼代理人:蔡小毅,该分公司职员。

被上诉人(原审原告):熊明,男,1989年8月19日出生,汉族,住江西省宜春市奉新县。

上诉人中华联合财产保险股份有限公司广东分公司(以下简称联合财保广东分公司)因与被上诉人熊明保险纠纷一案,不服广州市天河区人民法院(2019)粤0106民初18100号民事判决,向本院提起上诉。本院于2020年3月10日立案受理后,依法组成合议庭对本案进行审理。现已审理终结。

上诉人联合财保广东分公司上诉请求:1.撤销一审判决,依法改判联合财保广东分公司不承担赔偿责任。2.本案的一、二审诉讼费用由熊明承担。事实和理由:一、熊明的牙齿缺失及松动并非是2018年9月16日的涉案事故造成的,两者并无任何的关联性,联合财保广东分公司不应承担赔偿责任。1.根据联合财保广东分公司在一审提交的南方医院急诊病历记载,熊明在2018年9月16日由于绷带弹伤面部,致上唇伤的皮肤裂伤,该病历已经明确写明本案事故并未造成熊明的牙齿损伤。2.另根据熊明提供的深圳皓贝洁口腔诊所就诊日期为2018年10月15日的主诉记录也写明:上下前牙一天前外伤导致牙体缺损,该就诊材料所述的一天前即是2018年10月14日,这也足以说明熊明牙齿损坏明显与2018年9月16日发生的由于绷带弹伤面部的事故无任何关系。且熊明主张上下门牙均损坏,但根据事故发生当天的就诊报告及熊明提供的照片也仅显示是上嘴唇破裂,根本未涉及到下嘴唇,该情形如何能导致熊明下部牙齿受损;另江西求实司法鉴定中心出具的鉴定报告中对牙齿损坏的因果关系也未做出鉴定意见。3.再根据熊明另案在广州市白云区人民法院起诉的(2019)粤0111民初21757号生命权、健康权纠纷一案中,就牙齿损坏是否与2018年9月16日发生的事故之间有存在关联性,该案中各被告也对熊明的牙齿损坏申请了重新鉴定,但从南方医科大学司法鉴定中心、中山大学法医鉴定中心两份回复函中均明确,送鉴材料未见有关被鉴定人牙齿损伤状况的病历材料而无法进行鉴定,这也从中说明了两家鉴定中心对于熊明牙齿损坏与2018年9月16日发生的事故之间是否存在关联性并无法进行鉴定,且熊明并无任何证据能证明其中的关联性。综合上述理由足以说明熊明的牙齿损坏并非是在2018年9月16日发生的事故所造成的,但一审法院却在熊明无任何证据能举证证明牙齿损坏与涉案事故之间的关联性的情况下,直接认定由我方承担意外伤害保险金,属于事实认定不清。补充:一审诉讼费计算错误,一审判决我们承担的金额是12500元,但还判我们承担5000元诉讼费,我方认为我们承担的一审诉讼费金额不对,而且我们的上诉费也相应缴纳了5000元,所以恳请法院根据相关的法律规定计算本案一审诉讼费和二审的上诉费用。

被上诉人熊明未到庭,亦无提交书面意见。

熊明向一审法院起诉请求:1.判令联合财保广东分公司向熊明赔付意外伤害保险金25万元;2.判令联合财保广东分公司向熊明赔付意外医疗金8万元;3.判令联合财保广东分公司向熊明赔付意外医疗住院补贴18000元;4.判令联合财保广东分公司承担本案的全部诉讼费用。

一审法院认定事实:2017年9月21日,广州市鸿远物流有限公司为包括熊明在内的21名员工向中华联合财产保险股份有限公司广州市白云支公司投保团体人身险,该公司予以核保并出具《团体意外伤害保险B型(2014)版》,约定如下主要内容:1.险种名称:团体意外伤害保险B型条款(2014)版,保险责任为意外伤害,每人保额为50万元;附加意外伤害医疗保险条款,保险责任为意外医疗,每人保额为8万元;附加意外伤害住院补贴医疗保险条款,保险责任为意外伤害住院补贴,每人保额为18000元;2.保险期间自2017年9月22日0时起至2018年9月21日24时止等条款。该《团体意外伤害保险B型(2014)版》通用条款约定保险合同有效期内,被保险人在中华人民共和国境内遭受意外伤害,保险人依照合同约定承担保险责任,其中残疾保险责任为:被保险人因遭受意外伤害导致残疾的,残疾程度鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2006)为准,各残疾程度对应的给付比例以本保险合同所附《十级残疾程度与保险金给付比例表》或约定的给付比例为准。该保险附加险《附加意外伤害医疗保险条款》约定如下主要内容:1.在本附加险合同的保险期间内,被保险人因遭受主险合同责任范围内的意外伤害事故,在中华人民共和国境内以上或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地社会医疗保险政策规定可以报销的合理且必要的医疗费用,保险人按下列约定承担保险金给付责任:(一)保险人对于每次事故的医疗费用,在扣除100元免赔额后按80%的给付比例;或按保险单约定的免赔额及给付比例,在保险金额内给付意外伤害医疗保险金;(二)保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险人继续承担保险金给付责任,住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第180日止,门诊治疗者最长至意外伤害发生之日起第15日止;2.被保险人的下列损失、费用,保险人也不承担给付保险金责任:(三)被保险人用于矫形、器官移植或修复、视力矫正,牙齿整形以及安装及购买残疾用具。该保险附加险《附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》约定被保险人因遭受主险合同责任范围内的意外伤害事故,在中华人民共和国境内以上或保险人认可的医疗机构住院治疗,保险人按下列约定承担保险金给付责任:(一)保险人对被保险人每次住院的实际住院天数,在扣除保险单约定的免赔天数后,按本附加险合同规定的日补贴金额及投保份数给付意外伤害住院补贴医疗保险金。

2018年9月15日,熊明在广州市白云区太和华邦物流园江苏专线点进行装卸工作,鼎顺公司法定代表人张礼指示熊明以绷带在车上拉过程中,绷带突然断裂并打在熊明面部,导致熊明嘴唇及牙齿严重受伤。熊明立即向相关公安机关报警并在相关公安干警的建议下前往广州市南方医科大学医院急诊救助。2018年9月16日,南方医科大学南方医院出具《疾病诊断证明书》,诊断结果为上唇皮肤裂伤。同时,熊明的急诊病历载明:2小时前患者由于绷带弹伤面部,致上唇伤的皮肤裂伤,约2-3厘米的环形裂伤,伤口完全裂开致;处理意见为注射破伤风。

2019年3月19日,熊明向联合财保广东分公司提交《人身保险给付申请书》申请理赔,并以《转账支付授权确认书》要求联合财保广东分公司将相关理赔款划入其名下尾号为0884银行卡账户。2019年4月4日,联合财保广东分公司向熊明指定账户转账交付理赔款5347.29元。

一审庭审中,熊明表示其就诊后仅对嘴唇外部伤口进行了清理,未住院亦未植牙。至于其本人在本案中所主张的意外伤害保险金25万元依据的是根据《团体意外伤害保险B型(2014)版》中意外伤害保额50万元估算得来,意外医疗金8万元是涉案事故造成熊明八只牙齿脱落的后续治疗费用,住院补贴是考虑到后续植牙可能发生住院情况而提出。联合财保广东分公司则认为熊明未举证证明其牙齿脱落是因涉案事故导致,且熊明诉请的上述费用均未实际发生。此外,联合财保广东分公司表示其已根据熊明提供的门诊医疗费收费票据向熊明赔付门诊费用5347.29元(100元免赔额),保险合同项下义务已经履行完毕。

为证明涉案事故造成的损伤程度,熊明向一审法院提交江西求实司法鉴定中心出具的编号为赣求司〔2019〕医鉴字第09102号《司法鉴定意见书》,用以证明熊明就2018年9月16日因绷带击打面部导致唇部损伤、牙齿脱落的伤残问题委托上述鉴定机构进行鉴定,评定结果为口腔损伤伤残十级。联合财保广东分公司对该鉴定意见书的真实性予以确认,并认同该鉴定结论作为定案依据。但就认为熊明牙齿脱落与涉案事故无关。

诉讼中,熊明还向一审法院提交《口腔种植修复知情同意书》、深圳皓贝洁口腔诊所诊疗病历,用以证明熊明对牙齿进行后续治疗需花费8万元。联合财保广东分公司则认为该治疗费用尚未实际发生。

一审法院认为,广州市鸿远物流有限公司为包括熊明在内的21名员工向中华联合财产保险股份有限公司广州市白云支公司投保团体人身险,该公司予以核保并出具《团体意外伤害保险B型(2014)版保险单》。又鉴于中华联合财产保险股份有限公司广州市白云支公司为被上诉人支公司,故双方当事人之间的保险合同关系依法成立并合法有效,各方均应依约履行。

关于熊明牙齿受损是否因涉案事故导致,是本案争议的主要焦点。关于上述争议鉴定,一审法院认为:首先,从庭审查明的事实可见,熊明在事故发生后已即时向相关公安机关报案;其次,熊明在事发后已即时到相关医院接受治疗。从熊明提供的事发时照片可见,涉案事故明显导致熊明嘴唇撕裂及牙齿受损;再次,熊明提供的《深圳皓贝洁口腔诊所》的病历查明熊明牙体缺失及松动的具体情况。故结合双方当事人的举证、质证意见,并综合本案的实际情况,一审法院依法认定涉案事故除了导致熊明嘴唇受伤外,还导致熊明的牙体缺失及松动。

关于熊明诉请的意外伤害保险金的问题。一审庭审查明,熊明的牙齿缺失及松动是因涉案事故导致。根据保险合同的相关约定,熊明因意外伤害导致残疾,属于涉案保险理赔范围。本案中,尽管根据保险合同的约定,残疾程度鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残登记》的标准进行认定。鉴于熊明在本案中提交江西求实司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》,该意见书就熊明的伤残情况评定为十级伤残。联合财保广东分公司对该鉴定意见予以确认并同意以该鉴定结论作为定案依据,为节省司法资源、提高办案效率及减轻当事人的负担,故一审法院不再组织鉴定。根据《团体意外伤害保险B型(2014)版》所附《十级残疾程度与保险金给付比例表》,十级伤残的给付比例为2.5%,即12500元(50万元×2.5%)。故联合财保广东分公司应向熊明支付的意外伤害保险金为12500元,对于熊明诉请中超出上述款项的部分,一审法院不予支持并依法予以驳回。

关于意外医疗金的问题。一审法院认为,涉案意外事故发生于2018年9月15日,而保险期间截止至2018年9月21日24时止,依据《附加意外伤害医疗保险条款》的约定,保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险人继续承担保险金给付责任,其中门诊治疗者最长至意外伤害发生之日起第15日止,联合财保广东分公司已就熊明当前已发生的相关医疗费用5347.29元赔付完毕,其给付责任已经履行完毕。至于熊明主张后续植牙的费用。前述保险明确约定联合财保广东分公司就牙齿整形的相关费用不承担给付保险金责任,且熊明未提交充分证据证明其已实际支出相关费用。故熊明诉请联合财保广东分公司向其赔付意外医疗金,没有合同及事实的依据,一审法院对此不予支持并依法予以驳回。

关于意外医疗住院补贴的问题。一审法院认为,熊明在涉案意外事故发生后并未住院治疗,其以后续可能发生的住院费用要求联合财保广东分公司承责,没有事实依据,一审法院对此不予支持并依法予以驳回。

综上所述,一审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条,《中华人民共和国保险法》第十条,《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定,判决如下:一、联合财保广东分公司于判决发生法律效力之日起十日内向熊明支付意外伤害保险金12500元;二、驳回熊明的其他诉讼请求。案件受理费6520元,由熊明负担1520元,联合财保广东分公司负担5000元。

二审期间,上诉人、被上诉人均未提交新证据。经审理,本院对一审法院查明的事实予以确认。

本院认为,本案为保险纠纷。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条之规定,第二审案件的审理应当围绕当事人上诉请求的范围进行。综合当事人的诉、辩意见,本案二审的争议焦点为上诉人是否应当赔偿被上诉人意外伤害保险金。

上诉人认为被上诉人的牙齿缺失及松动与2018年9月16日发生的事故无关联性,该事故仅造成其嘴唇破裂并未造成其牙齿损坏,即被上诉人牙齿受损并非是由该事故造成。但被上诉人提供的照片显示,其嘴唇及多颗牙体已经明显严重受损,且既包括上牙,也包括下牙,且该损害事实亦能得到鉴定报告的支持。因此,上诉人认为被上诉人多颗牙齿缺失及松动与2018年9月16日发生的事故无关的上诉请求,不能成立,本院不予支持。一审法院对此事实认定无误,本院予以维持。

至于一审案件受理费问题。本案因上诉人不当拒赔而引起,且上诉人为败诉一方,故一审法院判令上诉人负担大部分案件受理费并无不当,本院亦不予调整。

综上所述,一审法院认定事实清楚,适用法律和处理结果正确,本院依法予以维持。上诉人的上诉理由不能成立,本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定,判决如下:

驳回上诉,维持原判。

本案二审案件受理费112.5元,由上诉人中华联合财产保险股份有限公司广东分公司负担。

本判决为终审判决。

审判长  王泳涌

审判员  李 杰

审判员  汪 婷

二〇二〇年六月一日

书记员  张洁莹

冯佩烨

赞赏支持